Questionnaire médical à remplir par l'usager avant le contrôle médical. Mis à jour le 15/03/2016. Télécharger Questionnaire médical à remplir par l'usager avant le contrôle médical PDF - 0,13 Mb - 15/03/2016.
Questionnaire sante-h.doc 1 / 3 Questionnaire à remplir par l’usager avant le contrôle médical destiné ... Levée de suspension à la suite d’une infrac˝on au code de la route : Ce&e infrac˝on s’est-elle accompagnée de la consomma˝on -D’alcool ...
QUESTIONNAIRE A REMPLIR PAR L’USAGER AVANT LE CONTROLE MEDICAL DE L’APTITUDE A LA CONDUITE PAR DES MEDECINS AGREES Etat civil et coordonnées du demandeur Nom de naissance : Prénom : Nom d’usage (s’il y a lieu) : Date de naissance.
Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer ? Oui £ Non £ Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité, ronflements) ? Oui £ Non £ M’est-il déjà arrivé de m’endormir (même très peu de temps).
Questionnaire à remplir par l’usager avant le contrôle médical destiné exclusivement au médecin agréé ou à la commission médicale 1- Mon état civil Nom :.……………………………………… Prénom :.…………………………………… Date de.
Questionnaire à remplir par l usager avant le contrôle médical se. Étape 2: Je prépare ma prise de rendez-vous: Conditions d'acceptation: - Aucune demande de rendez-vous ne peut s'effectuer par courrier - Un rendez-vous ne doit concerner qu'une seule personne.
Levée de suspension à la suite d’une infraction au code de la route o d Cette infraction s’est-elle accompagnée de la consommation o ’a lcoo? Alcoolémie: o stupéfiants? Lesquels: Mon permis a-t-il déjà été : - osuspendu ? Oui o Non - invalidé (solde de points nul) ? Oui o.
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Questionnaire à remplir par l’usager avant le contrôle médical destiné exclusivement au médecin agréé ou à la commission médicale Arrêté du 28 mars 2022 fixant la liste des affections médicales incompatibles ou compatibles avec ou sans
Questionnaire à remplir par l’usager avant le contrôle médical. ... Visite de contrôle ... annulé (par le juge) ? Oui Non 4. Mon état de santé . 4.1. Suivi. Suis-je titulaire d’une pension d’invalidité ou travailleur handicapé ? Oui Non ...
Questionnaire avant le contrôle médical destiné exclusivement au médecin agréé ou à la commission médicale. Mis à jour le 13/04/2022. Télécharger Questionnaire avant le contrôle médical destiné exclusivement au médecin agréé ou.